Proširene vene 

Od proširenih vena pati oko 50-55 % žena i oko 40-45 % muškaraca. Proširene vene sa sobom nose različite smetnje, ovisno o veličini i lokaciji. Uzrokovane su uspravnim stavom čovjeka kao vrste, čemu se venski zalisci nisu uspjeli evolucijski prilagoditi. Uloga zalistaka kod zdravih pojedinaca jest da usmjeravaju vensku krv prema srcu i da spriječavaju povratni tijek krvi u venama, no kod oboljelih pojedinaca zalisci počinju popuštati i postaju nefunkcionalni, što uzrokuje nedovoljno cirkuliranje venske krvi prema srcu, te povratni tijek i zadržavanje krvi u venama, koje se tada počinju širiti.
Kod oštećenja venskih zalistaka smjer krvi se mijenja u smjeru sile teže. Kod prisutne tromboze vena, cirkulacija je blokirana. Porast unutarnjeg hidrostatskog tlaka u venama slabi njihove stjenke, a oslabljeni zalisci više ne uspijevaju obavljati svoju funkciju. Krv se sve češće vraća natrag, vena se širi, grči, proširuje, produljuje, savija, pojavljuju se čvorovi.

Etiologija

Mnogo čimbenika uzrokuje pojavljivanje proširenih vena. Čimbenici rizika mogu biti genetski, hormonska nadomjesna terapija, peroralna kontracepcija, starija životna dob, spol, višestruke trudnoće, debljina, dugotrajno izlaganje povišenoj temperaturi (boravak u termalnim vodama, sauni, solariju ili na suncu), dugo stajanje ili sjedenje, podizanje teških tereta, spuštena stopala ili neka druga koštano-mišićna oboljenja, visoke potpetice koje remete statiku, dugotrajno sjedenje s prekriženim nogama... Dakle praktički svi faktori koji dovode do širenja vena i posljedičnog usporavanja protoka krvi kroz vene, te dodatnog opterećenja venskih zalistaka i same stijenke vena.
Ono što je možda najvažnije, a u svakom slučaju se ne može izbjeći je nasljeđe. Primarno se nasljeđuje sistemska slabost vezivnog tkiva što se, između ostalog, očituje i slabošću venske stijenke, ali i slabim ili čak i insuficijentnim venskim zaliscima (koji radi nemogućnosti da spriječe tok krvi prema dolje uzrokovan gravitacijom dovode do proširenja vena i otoka), što posljedično rezultira varikozitetima. Prema nekim izvještajima, vjerojatno je da će djeca dobiti varikozitete u čak 89% slučajeva ako su oba roditelja imala proširene površne vene, a u 47% ako ih je imao samo jedan od roditelja.

Podjela vena prema vrsti

U ljudskom tijelu postoje tri vrste vena: površinske koje se nalaze neposredno ispod kože, duboke – između mišća i komunikantne koje spajaju površinske i duboke vene. Vene prenose vensku krv iz tijela prema srcu. Stijenke vena su tanke, imaju značajno manje mišićnih vlakana i manje su elastične od arterijskih, jer u njima nema visokog tlaka. Glavne vene imaju valvule tj. zaliske koji propuštaju krv prema srcu, a sprječavaju suprotan tok. Portalna vena ne vraća krv u srce, nego u jetru. Venska cirkulacija odvija se odozdo prema gore, te od površinskih ka dubokim venama. Kada stojimo, krv u venama mora svladati silu teže kako bi došla do srca. To omogućava mišićno-venska pumpa, budući da mišići nogu i stopala kontrakcijama usmjeravaju krv prema srcu. Kada se opuste, valvule tj. zalisci se zatvaraju i sprječavaju vraćanje krvi prema natrag.

Proširene vene izazivaju različite simptome, koji se svrstavaju, prema međunarodnoj CEAP klasifikaciji, u sljedećih 6 stupnjeva:
1. pojava venskih kapilara poput mreže na koži "spider" vena promjera do 2 mm, ili nešto širih retikularnih vena promjera do 4 mm
2. pojava nabreklih (najčešće bolnih), kvrgavih potkožnih (varikoznih) vena
3. natečene noge uslijed proširenih vena
4. dermatoskleroza tj. pojava kožnih promjena nalik ekcemu ili otvrduću kože
5. pojava rana na nogama, koje pokazuju sklonost cijeljenju (venski ulkus)
6. pojava rana koje ne cijele.

Klinička slika 

Ovisno o veličini vene predstavljaju različite probleme:

- Površinske venske kapilare ili venule nogu, uglavnom nazivane spider ili paučaste vene (do 2 mm u promjeru):  svoj naziv su dobile rad karakterističnog oblika. Mogu biti crvene, plave ili ljubičaste boje, a nalaze se neposredno ispod površine kože. Javljaju se najčešće na nogama (bedrima, gležnjevima i potkoljenicama) kod žena i uglavnom na licu kod muškaraca.  Spider ili paučaste vene obično ne uzrokuju nikakve simptome, ali rijetko mogu uzrokovati blagu tupu nelagodu ili peckanje.

- Retikularne vene (2-4 mm u promjeru): kod nekih pojedinaca predstavljaju estetski problem, no mnogi se žale na bolove, teške noge, pečenje, svrbež i slično. U težim je slučajevima značajnije narušeno radno i socijalno funkcioniranje oboljele osobe.

- Varikoziteti (promjer veći od 4 mm): važno je naglasiti da oboljenje proširenih vena uzrokuje insuficijenciju venskog sustava, odnosno vene postanu nedostatne i manjkave za svoju normalnu funkciju cirkulacije venske krvi prema srcu. Taj proces svakim danom se pogoršava i neminovno izaziva niz drugih promjena kako na površinskim tako i na dubokim venama. To znači da pored estetskog problema, proširene vene predstavljaju ozbiljan medicinski problem ukoliko se ne liječe.
Mada su proširene vene same po sebi bezbolne, simptome ne smijemo zanemarivati jer proširene vene bez izuzetaka vode daljnjem razvoju oboljenja i pojavljivanju komplikacija od kojih su neke iznimno opasne (prvenstveno krvarenje iz puknute varikozne vene - Haemorrhagia ex aneurismae, i duboka venska tromboza, koja u konačnici može uzrokovati plućnu emboliju što može rezultirati i fatalnim posljedicama). Stoga nije pitanje hoće li doći do komplikacija ako se ne liječe proširene vene, već samo kada će se komplikacije razviti i kojim intenzitetom.

Dijagnoza 

Na osnovu nalaza color Dopplera i mišljenja liječnika određuje se koja je vrsta liječenja potrebna. Ukoliko color Doppler ne pruži kompletan odgovor, pribjegava se drugim radiološkim metodama dijagnostike, kao što su klasična flebografija, CT flebografija, scintigrafija i sl.

Prevencija

- održavanje zdrave tjelesne težine

- vježbanje, hodanje, nakon 30 minuta sjedećeg ili stojećeg rada malo prošetati

- izbjegavanje  dugotrajnog stajanja ili križanja nogu u dužim vremenskim razdobljima

- nošenje elastičnih kompresivnih čarapa u dogovoru s liječnikom (za 1. stupanj kompresije mogu smanjiti veličinu postojećih paučastih vena i spriječiti nastanak novih).

- mazanje kože heparinskom masti izvana

- korištenje određenih biljnih preparata.

Liječenje

Laserski tretmani

Mediostar NeXT diodni laser valne duljine 940 nm uspješno rješava venule tj. paučaste vene sa promjerom manjim od 2 mm koje su preuske za sklerozaciju. Kliničke studije su pokazale da venule ove veličine odgovaraju dobro na laserski tretman. Većina paučastih vena zahtijevaju samo 1-2 tretmana s laserom, a opsežnije lezije mogu zahtijevati 3 tretmana. Razmak između tretmana je obično 4 tjedna.  Mehanizam djelovanja diodnog lasera je selektivna fototermoliza tj. zagrijavanjem se uništava oksihemoglobin koji se prvo zagrijava, a zatim koagulira i tako sljepljuje stijenke krvne žile s minimalnim oštećenjem okolnih struktura. Tako nastaje blago krvarenje te se vidi purpura tj. crvenilo kože nakon tretmana. Klinički, vidi se trenutno blanširanje ili suptilno pomračenje krvne žile koje slijedi eritem i edem. Jedina nuspojava je blaga modrica oko mjesta liječenja koje se raspršuje relativno brzo nakon tretmana.
Značajna prednost laserskog tretmana nad klasičnom operacijom vena jest da nakon zahvata ne zaostaju rezovi, podljevi krvi, niti ožiljci, kao niti ozljede živaca i limfnih žila, te da klijent nakon zahvata ne trpi bolove. Prednost lasera nad drugim endovenoznim metodama (pjena, radiofrekvencija) je u tome da laserska energija oštećuje  sve slojeve stijenke vene, uključujući okolne manje krvne žile koje opskrbljuju stijenku (latinski "vasa vasorum"), tako da nije moguća naknadna ponovna uspostava protoka kroz tretiranu venu (rekanalizacija sa značajnim refluksom).

Više o laserskim tretmanima uklanjanja proširenih vena pročitajte na slijedećem linku:

https://youtu.be/eFNguja8Xfw

Sklerozacija

Ona efikasno uništava veće vene od 2-4 mm. Uključuje injiciranje tekućeg sklerozansa, a u novije vrijeme se radi i sklerozacija pjenom pod kontrolom ultrazvuka tj. ultrasound guided foam sclerotherapy – UGFS koja se ubrizgava izravno u zahvaćena područja, što uzrokuje kolaps vene. Zasniva se na kemijskom oštećenju stijenke vena upotrebom smjese kemijskog sredstva (sklerozansa) i zraka, koja se pod kontrolom  ultrazvuka ubrizgava u vene. Skleroterapija zahtijeva 3-4 tretmana. Injekcije mogu biti pomalo bolne. Također neki pacijenti mogu razviti alergijsku reakciju na sklerozantno sredstvo. Važno je da ovaj postupak radi vaskularni kirurg ili intervencijski radiolog. Nakon zahvata je bitno previjanje kompresivnim zavojima.
Najčešće komplikacije i nuspojave ultrazvučne sklerozacije vena pjenom su: hiperpigmentacija tj. zatamnjenje kože koja se može naći u 20 % pacijenata i uglavnom se povlači unutar godine dana, zatim stvaranje novih "kapilara" na koži ("teleangiectatic matting"), površinska upala vene (flebitis) i lokalna tromboza vene.  Područje može biti napeto nekoliko dana i može pomodriti, ali modrice bi se trebale izgubiti nakon  nekoliko tjedana. Navedene komplikacije su uglavnom prolaznog karaktera, te su bezopasne.
Značajna prednost liječenja vena pjenom nad klasičnim kirurškim liječenjem jest da za izvođenje zahvata nije potrebna nikakva, pa ni lokalna anestezija, te da nakon zahvata ne zaostaju ožiljci, ozljede živaca, ozljede limfnih žila, te da pacijent nakon zahvata ne trpi bolove.

Radiofrekventna ablacija (RFA)
Radiofrekventni endovenozni tretman bazira se na zatvaranju oboljelih proširenih vena iznutra pomoću mikrovalova koji se stvaraju putem katetera uvedenog u venu koji stvara toplinu od 60-85 ° koja djeluje na stijenku vene i uzrokuje skvrčavanje tj. sklerozaciju vene. Na taj se način može izbjeći kirurško vađenje vene iz tijela. Izvodi se upotrebom male količine lokalne anestezije, pod ultrazvučnom kontrolom, uz rez za pristup veni od svega 1-2 mm. Moguće je tretirati i obje noge u istom aktu, uz trenutačan oporavak i povratak svakodnevnim aktivnostima. Ova metoda je moderna alternativa klasičnom kirurškom zahvatu i rezervirana je za pacijente koji boluju od umjerenih i težih oblika oštećenja vena (stupanj 2. – 6.).

EVLT – Endovenozni laserski tretman 
Ova laserska metoda se vrši diodnim laserima (koji rade na valnim duljinama 810 nm, 940 nm, 980 nm ili 1470 nm) ili Nd:Yag laserom (1320 nm) . To je endovenozna, kateterska metoda liječenja vena i moderna je alternativa klasičnom kirurškom zahvatu. Zahvat se izvodi u lokalnoj anesteziji, traje kratko (do pola sata), te nakon zahvata ne zaostaju rane od rezova, veći podljevi krvi, niti ožiljci, a pacijent je odmah nakon zahvata radno i socijalno sposoban i navodi naglo poboljšanje simptoma, te osjećaj 'olakšanja'. Ova metoda je moderna alternativa klasičnom kirurškom zahvatu i rezervirana je za pacijente koji boluju od umjerenih i težih oblika oštećenja vena (stupanj 2. – 6.).

Klasični kirurški zahvat po Babcocku

(eng. Crossectomy, stripping) koristi se duže od stotinu godina i bazira se na odstranjenju (vađenju iz tijela) oštećenih vena (najčešće vena safena magna ili parva). Uz suvremene metode liječenja vena klasičan se pristup uglavnom može izbjeći. On podrazumijeva potrebu za općom anestezijom i boravkom u bolnici, razmjerno veliku invazivnost postupka, uz brojne rezove i šavove, kao i podljeve krvi, te produljenu radnu nesposobnost. Također se u pravilu izbjegava u istom aktu liječiti obje noge ovom metodom, već ih se liječi u dva akta. Unatoč dobrim početnim rezultatima kirurškog liječenja, stopa recidiva tijekom 10 godina je viša od 60%. Oporavak od ove operacije traje oko tri dana u bolnici, a zatim još 2-3 tjedna kućnog bolovanja. Nosi sa sobom rizike anestezije. Rezerviran je za pacijente koji boluju od umjerenih i težih oblika oštećenja vena (stupanj 2. – 6.). 

Napisala: Danijela Rašić, dr.med.
Split 1.12.2015.g.